Y, en relación con lo dicho en la anterior entrada, esto a veces el sistema lo pone muy difícil. Me explico. El compromiso del Médico de familia se establece con:
- Primero con el paciente,
- Con el Sistema público de salud, con la calidad de dicho sistema y con su sostenibilidad.
- Con la Especialidad, con nuestros comportamientos tanto en el ejercicio clínico como en la participación en tareas docentes y de investigación.

Presento el siguiente caso que ejemplariza estas dificultades en este triple compromiso.
 

    Se trata de un varón, de 72 años, hipertenso en tratamiento con Enalapril 10mg por la noche y sin otros tratamientos ni antecedentes de interés. Acudió por cuadro presincopal a la consulta a finales de abril. Tras realizarse ECG se observo FA lenta con "pausas" de casi 2 segundos.

 

 

 

 

Se suspendió el tratamiento con Enalapril, se derivó a Cardiología para estudio de Presíncopes con alteraciones electrocardiográficas y se le recomendó Adiro, pues rechazo la anticoagulación con Acenocumarol. Se le cito semanalmente para vigilar la transcendencia del cuadro presincopal y la repuesta a la retirada del IECA (para mandarle a urgencias si era necesario, mientras se consultó "de pasillo" el ECG con cardióloga que conocemos…que recomendó vigilar estrechamente, no indicación de ingreso clara para estudio ) y para insistir en la recomendación de la anticoagulación. Se valoraron las siguientes escalas:

a. Riesgo de Trombosis, CHA2DS2-VASc:

C: no se le conoce (salvo Ecocardio realizada en contra), Cardiopatía estructural (CE) ni disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) ni disfunción diastólica del VI, 0

H: Hipertensión (acude en tratamiento con enalapril, pero hipotenso)…1

A2: Edad < 75 años, 0

D: No diabetes Mellitus, 0

S2: No stroke, no ACV, 0

V: no vasulopatia, ni EAP ni IAM, ni valvulopatía, 0

A: edad de 65 a 74 años, 1

Sc: no sexo femenino, 0

Total: Riesgo de trombosis 2

b. Riesgo de Sangrado, HAS-BLED:

H: Hipertensión, 1

A: no insuficiencia renal ni insuficiencia hepática, 0

S: Stroke, no ACV, 0

B: sangrado, no, 0

L: lábil INR, no se sabe, 0

E: edad > 65,1

D, tratamiento AINE y/o alcohol (1 de cada), no se le conoce 0

Total: Riesgo de sangrado 2

c. Estabilidad de la anticoagulación con Dicumarínicos, SAME-TT2R

S: Sexo femenino, no, 0

A: edad<60 años, no, 0

Me: antecedentes médicos, al menos 2, no, 0

T: tratamientos múltiples y/o con Amiodarona y/o con medicación con múltiples interacciones, no, 0

T2: tabaco, no, 0

R2: raza negra, no, 0

Total, Inestabilidad con dicumarínicos, 0, por tanto estable.

El paciente no acude a las revisiones y, además, su mujer también rechaza dicha medicación porque sabe existen pastillas "más seguras" para eso...

Cuando va al Cardiólogo, para estudio del ritmo, valorar si precisa Marcapasos o no, ése le anticoagula…con NACO, ELiquis, supongo que por la presión de la esposa…

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Es cierto que, en una de las visitas, la tensión estaba muy alta. El que un paciente con HTA GrII se hipotense con un IECA se puede explicar como una HTA Nefrogénica, Nefrovascular. Si esta condición clíncia se considera insuficiencia Renal aumenta el HAS-BLED de 2 a 3. Dado en ese caso sería por un problema vascular se asume que podría tener manifestaciones de vasculopatía en otras partes del organismo, como por ejemplo en el SNC, en forma de Leucoaraiosis…lo que ya sería subsidiario de prescripción de NACOs…Pero mientras se demuestra o no se demuestra mi hipótesis creo que puedo decir 2 cosas: Que estamos ante otra falta de rigor en la indicación de NACOs y, la segunda, que siempre a los médicos preocupados en AP por hacer bien las cosas nos dejan como "cutres"

Y, en realidad:
- No se ha demostrado, hasta lo que yo se, que los NACOs, en este caso Apixaban, sean más efectivos en evitar Ictus cardiogénicos (El estudio ReLy  defendía un 33% de mayor eficacia, de Dabigatran...de 3 ictus de 6000 pacientes o más a "sólo" 2 ictus de otros 6000 pacientes en el otro grupo...).
- La falta de antídoto de los NACOs crea problemas, sobre todo si estamos a 40 minutos de un hospital "general". Además los protocolos de retirada no están tan claros, las hemorragias digestivas son más frecuentes en NACO.
- Por último, el precio, mucho, mucho, mucho mayor.

Por tanto, por mi compromiso con el paciente no parece que, dado el paciente presenta, en principio, un HAS-BLED de 2 no tiene un riego de hemorragia cerebral elevado con dicumarínicos y por eso no es una opción más segura anticoagular con NACOs (que tienen más riesgo de sangrados GI y no tienen antídoto).
Por mi compromiso con el Sistema Sanitario debo optar por el método más eficiente que, por precio y por una eficacia similar, no son los NACOs.
Por el compromiso con mi especialidad, mis pacientes deben recibir indicaciones terapéuticas con adecuación, oportunidad, basándose en evidencia clínica contrastada o, en su defecto, con las recomendaciones de las Guías y/o Agencias encargadas de su regulación, en este caso AEMPs (posicionamiento el 23 de diciembre del 2013).