Fin de semana. Momento de reflexionar, desahogarse, descargarse.

Desde la revista Fragua, del pueblo del que soy uno de sus médicos, de los Navalmorales, nos pidieron que escribiéramos algo acerca de la pandemia.

Y "en descargo de la tarea encomendada", y para mi propio bien, pensando y pidiendo cosas en alto, reconociendo mis propias faltas, escribí esto, que con vosotros comparto.

DEL ESTADO DEL BIENESTAR AL ESTADO DE ALARMA. ¿QUÉ ESTA PASANDO EN EL PUEBLO?

 

            A pesar de las medidas que se han tomado, del trabajo incansable del Equipo de Vigilancia Epidemiológica (EVEs), de la entrega, trabajo y flexibilidad en la adaptación a las normas de protección en el colegio y en el instituto, y de la labor realizada en el Ayuntamiento, en las Asociaciones y ONGs del pueblo, en la Guardia Civil, y el Centro de Salud, la progresión de la epidemia por COVID19, los contagios y la incidencia acumulada no paran de aumentar.

            Las consecuencias de esta epidemia, por todos llamada Pandemia, son una disminución de la esperanza de vida, una enorme cantidad de enfermos con síntomas respiratorios, cansancio, dolor de cuerpo, ausencia de fuerza enorme, falta de apetito, del gusto y del olfato, fiebre y diarrea. Y otros síntomas…Pero lo malo, lo peor, es que muchos acaban ingresados, demasiados en las Unidades de Cuidados Intensivos y, trágicamente, todos conocemos a muchos vecinos, amigos y familiares que han fallecido.

            Pero las consecuencias de esta situación no acaban aquí. Se está produciendo un empobrecimiento del país, de nuestra comunidad autónoma, de las familias que lleva a la miseria y a la desesperanza a montones de personas. Se cierran negocios, la hostelería se hunde, los autónomos con negocios familiares y pequeñas empresas. Cada vez leo en más lugares que en realidad no estamos sufriendo una pandemia sino una sindemia. Y es que, a la enfermedad que tanto no está castigando coincide con un aumento de los desequilibrios sociales y económicos, de las miserias, que es donde además más ataca la enfermedad.

            La pobreza genera enfermedad, y la enfermedad genera injusticia, y pobreza.

            El trabajar en un pueblo, el trabajar en vuestro pueblo es un honor y, al tiempo, una enorme suerte desde el punto de vista profesional pues es mi lugar una atalaya desde la que se ven las interacciones entre los individuos, las familias, las calles y la comunidad en general, donde se ve que necesarias se hacen a veces las medidas “de la administración”, concretadas desde los Ayuntamientos, consejerías, sanidad y servicios sociales, y fuerzas de orden público que generen “estructuras”, y el contexto necesario, que permitan el desarrollo de nuestras vidas en justicia y libertad, y que dinamicen todas estas relaciones y redes que se producen entre nosotros, los habitantes del pueblo y vuestros servidores.

            Se dice que el aleteo de una mariposa en el hemisferio sur es capaz de desencadenar una tormenta en el hemisferio norte. Y con esto quiere expresar que nuestras acciones, y omisiones, no se quedan en el ámbito de lo mío, de lo propio, de mi casa, de mi familia, de los míos. No, desgraciada o afortunadamente, no es así. Lo que hacemos y no hacemos tiene consecuencias en nuestra parejas y familias, obvio, pero también en nuestra comunidad. Sobre todo ahora que muchos vecinos necesitan más ayuda, incluso para asearse dignamente, para comer como es debido, para vestirse con dignidad. Sobre todo ahora que la actividad económica se ha ralentizado, se consume mucho menos en las tiendas de toda la vida (por temor, por comodidad o por lo que sea), las contrataciones han caído, los negocios se cierran diariamente. Sobre todo ahora, que la transmisión del virus es activa, comunitaria, descontrolada. Sobre todo ahora que las necesidades sociales y sanitarias se han multiplicado, a veces da la sensación que de manera exponencial. Sobre todo ahora, que es imposible que todas las carreteras estén vigiladas por la policía que tiene que evitar que se produzcan viajes imprudentes, e innecesarios.

            Lo que he llamado la administración está al borde del colapso (en el momento de redactar estas líneas el Hospital de nuestra Área de salud está casi al 100% de ocupación, pendiente de medidas de contingencia extraordinarias).

No se puede pretender que viviendo como siempre, como hasta antes del inicio de la pandemia, nuestras decisiones individuales, tomadas como sino estuviera pasando lo que está pasando, no tengan consecuencias PARA TODOS. Y tampoco se puede pretender que esta situación que nos viene a todos, y la consecuencias de las decisiones individuales antes descritas, las resuelva la “administración/Sanidad/Servicios Sociales” siempre, de manera inmediata, completa y sin consecuencias, oportuna y adecuadamente, eficazmente y para todos, siempre…

Pues esto último es imposible. Los recursos son limitados y las necesidades, cambiantes, diversas, crecientes e infinitas sino se pone limite…o norma. Y esa norma debe surgir de la equidad, del respeto a todos, del dar más al que más necesita, y de preservar la convivencia.

Por muchas medidas que se pongan, como la instauración de, para todas las partes desagradable, necesaria consulta telefónica previa que priorice y organice la necesaria (NO SIEMPRE) visitas presenciales en los centros de salud, y así evitar riesgos de contagio, o como las restricciones en los viajes entre distintas comunidades o provincias, incluso las restricciones en los viajes entre países, SINO SE CUMPLEN, LA TRANSMISIÓN DE LA ENFERMEDAD, y de la POBREZA,  y paro, y desempleo, seguirán progresando. Más problemas, más necesidades, más recursos…que es imposible que la administración facilite siempre.

Estoy apelando al compromiso de todos, a pensar en las necesidades de nuestras familias y de nuestros vecinos, de nuestro pueblo, al tiempo que tomamos, en nuestro derecho estamos, nuestras propias e individuales decisiones.

De esta situación debemos salir todos, y entre todos.  

            Actualmente parece inevitable, quizás incluso necesario, el Confinamiento total. Si se termina produciendo es nuestro objetivo, y nuestra responsabilidad, la de todos, que sea lo más corto posible, para evitar aumentar los ya terribles daños causados a la economía, a la convivencia.

            En nuestra mano, en la de todos, esta tomar decisiones distintas en un mundo distinto, pensando en los demás. Decisiones a la hora de viajar, decisiones a la hora de juntarnos con nuestras familias, con nuestros amigos. Decisiones a la hora de comprar, pensando en los negocios locales, en las tiendas de nuestra calle. Decisiones a la hora de ir al bar, más pronto, más separados, pidiendo comida para llevar, por ejemplo. Decisiones que recuperen las salidas al campo, a los paisajes cercanos que parece que por próximos no valoramos. Decisiones a la hora de comunicarnos, utilizando las nuevas tecnologías. Decisiones a la hora de no dejar a ningún anciano, enfermo crónico, padre o madre mayor solo, pero con las medidas IMPRESCINDIBLES. Decisiones a la hora de comer, sabiendo que nos moveremos menos, abandonando la comida rápida, volviendo a la olla, a la fruta y verdura. Decisiones a la hora de vivir más en familia, con los más íntimos. Decisiones a la hora de seguir haciendo deporte, incluso más que antes, pero con las medidas necesarias…

            Ojala, este escrito, aprovechando esta vía de comunicación, abierta entre vosotros y nosotros que somos vuestros sanitarios, sea el inicio de una creatividad e inteligencia colectiva, colaborativa, que sirva para romper esto que está ocurriendo, que el Estado del bienestar no caiga, a veces parece que para siempre, en el estado de alarma y restricciones, y que en realidad sea una oportunidad para mejorar, para ser mejores vecinos, mejores amigos, mejores compañeros de trabajos y construir entre todos un Estado de Solidaridad.

   José Félix Sastre García

   Uno de los Médicos del Cs Los Navalmorales

 

 

 

 

BREVÍSIMO RESUMEN PSICOTERAPIA EN AP, EN TRASTORNOS DEL ESTADO DEL ÁNIMO

1.  Terapia Cognitivo-conductual: identifica pensamientos automáticos negativos sobre uno mismo, el entorno y el futuro, intentando modificarlo.

2.  Psicoterapia interpersonal: se enfoca a los acontecimientos relevantes como los conflictos interpersonales, el duelo y la transición de roles. Se debe ayudar al paciente a identificar sus síntomas y discriminar entre aquellas cogniciones negativas fruto de la depresión.

3.  Técnicas de relajación: indicadas ante síntomas ansiosos.

4.  Terapias en grupo.

5.  Terapia familiar: útil valoración y educación de la familia.

6.  Intervención social: situación de la vivienda, familiar y la red de recursos del paciente.

7.  Ejercicio físico.

Medicine. 2019;12(84):4947-52

¿Qué habría dicho Platón si hubiera sido Médico de Familia?

Parece que vemos ya, por fin, luz al final del túnel…de la caverna…

El sufrimiento de las 25000 familias que han perdido a uno de los suyos, de un día para otro, de manera inesperada, súbita, y en el peor de los contextos posibles, es indescriptible, no existen las palabras, y está por encima de todo.

El fallecimiento de personas servidoras públicas, policías, guardia civil, militares, transportistas, personal de limpieza, personal de ayuntamientos, personal de correos, supermercados…auxiliares, enfermería y medicina no deberá nunca ser olvidado, como entrega máxima por los demás, que merece el máximo de los homenajes, del recuerdo, enseñanza e historia para los que tienen que venir, escrita de la manera más dolorosa posible.

He participado, hemos participado, en una Tragedia, cuyos verdaderos protagonistas son las víctimas y sus familias. Hemos sentido su sufrimiento, la impotencia, la ignorancia, el miedo a veces paralizante, el temor por los nuestros, el insomnio y la ansiedad de mañanas inciertas, unas tras otras…yo al menos, no he sido fuerte, me he tambaleado, he sentido que estaba fuera de esta realidad, sin llorar cuando debía llorar, sin pensar pues estaba anestesiado, siempre un paso “por detrás”, sin gritar cuando debía gritar…¿debería haber gritado?.

No era antes momento de críticas, es verdad. Veíamos las sombras, las fiebres, los crépitos, las taquipneas, la tragedia…y no sabíamos la realidad que las generaba…estábamos en el túnel, en la caverna de la ignorancia, del desconocimiento, del miedo. Nos faltó, me faltó valor y coraje. Eso es verdad.

Los infiernos, y los juzgados, se apoderaron de las Residencias. Los hospitales se abarrotaron, una y otra vez, a pesar de las re-estructuraciones repetidas, los planes de contingencia de nivel 1 y 2 y..la creación de espacios asistenciales diferentes, hospitales de campaña, hoteles, “Arcas de Noe”. Las familias clamaban. Los pacientes, aislados, solos, quedaban sin voz y, quiero no creerlo, ni pensarlo, ¿sin dignidad?

Y en “mi Atención Primaria”,

Nos hemos visto avocados, por motivos de seguridad, propia y para no ser vectores transmisores, por seguridad de los demás, a encerrarnos en nuestras consultas, como “chicas del cable”. Nos han quitado a nuestros residentes, para transformarlos, a pesar de su enorme recorrido y formación, experiencia clínica, en “data manager” y así sustituir a los epidemiólogos que clamorosamente han faltado (me atrevo a pensar que se sienten ignorados, despreciados, mal tratados y vapuleados).

Nos han “coordinado” atribuyéndose el conocimiento, el control de la información, la objetividad de la ponderación de los datos y poseer la mejor verdad por estar en una posición, en una Atalaya, a la que han llegado porque el pueblo los ha elegido, porque sus compañeros, todos les hemos dado esa responsabilidad…¿y ese poder?.

Nos han bombardeado, con un aluvión de información, que saturaban por completo nuestras mentes, y nuestras almas, directrices, protocolos, informes…que días después se modificaban, o se corregían, o el propio NEJM ponía en duda o en cuestión.

Al tiempo se creaban grupos, núcleos, teléfonos de consulta especiales de salud laboral, de epidemiología, de…hasta de limpieza…que parecían tener una visión especial, más “autorizada”… Se tomaban decisiones desde esas “plataformas” sin contar contigo. Parecía que tu, salvo llamar por teléfono, te habías quedado sin pacientes. Sin capacidad de decidir. Pero cuidado, el responsable eras tu.

Tus pacientes afectos por COVID se tenían que citar en una “Agenda común” para que te ayudaran a manejarlos, el resto de compañeros…que en ese momento, tenían el mismo acceso que tu.

Se acabo el capital adquirido, la longitudinalidad y la Continuidad. Las Tormentas de Citoquinas las han devastado.

Nos han quitado la capacidad de decidir y, en cambio, nos han hecho responsables de esas mismas decisiones que no hemos tomado.

De repente “todos éramos iguales”. Los que trabajaban y los que no trabajaban, los que cumplían y no cumplían…porque si, es verdad, ha habido compañeros que no han cumplido…

Y, al tiempo, de manera inconsciente, en un lenguaje no escrito, te sentías bajo una jerarquía hospitalocentrista que, te condicionaba, a comportarte como el Gate Keeper, el guardián de la puerta, el médico de puerta…en la peor de las acepciones posibles. De ser maestros de orquesta a ser guardias jurado, en 6 semanas, nada más.

Yo, como Médico de Familia, como compañero de otros miembros de la Atención Primaria de Salud, de mi centro, de otros centros, como compañero de mis compañeros de la Urgencia, de las plantas, de las UVIs…me he sentido desempoderado, ninguneado, maltratado y, a veces, amenazado…por buscar mis propias alianzas, por pretender la mejor de las coordinaciones, las basadas en el trabajo compartido, la continuidad, la adecuación, la responsabilidad compartida, el trabajo en equipo…por tener ideas propias, por llevarlas a cabo, por buscar lo mejor para mis pacientes (sobre todo los de las residencias), para mis compañeros, para la comunidad y para el área sanitaria en la que trabajo, desde la que creía era la mejor ciencia, la mejor verdad, en la distopia que vivíamos, el sufrimiento omnipresente, el contexto de precariedad, y de indignidad, en el que nos encontrábamos.

Y, por cierto, muchos de esos compañeros ahora temen por su futuro. Porque tomaron decisiones, reflexionadas y muy deliberadas, en esos momentos de precariedad, de sobrecarga, basándose en criterios de adecuación, no utilitaristas como algunos mienten (eso si me atrevo a decirlos sin tapujos, muchos mienten). Y esas decisiones fueron dolorosas, traumáticas, dificilísimas, irrepetibles como las circunstancias en las que se tomaron, por la realidad a la que se había llegado…y ellos, tenían que decidir…

Mi alma se oscureció, mi mente se paralizo, mi juicio era tormentoso. Y me veía en un túnel, una cloaca, una caverna…

Platón huyo, o fue expulsado, de Siracusa pues, tras tomar contacto y ver como se comportaban en el “parlamento” de esa ciudad Siciliana, criticó que las distintas partes no deliberaban sino que discutían, queriendo imponer su verdad, sin esforzarse por respetar la verdad del otro, sin ánimo de buscar la mejor verdad, aquella prudente que, al implantarse, respete todas las partes implicadas y permanezca, por convicción, no por imposición, mucho tiempo, o al menos hasta que se encuentre una verdad aún mejor, aún más respetuosa, más prudente.

Pues, tras lo arriba expuesto, aun no me atrevo a reflexionar ni a deliberar, pues mi alma aun no está en paz, pues mi mente aun no conoce lo suficiente, pero si me atrevo a decir:

-       Me he sentido castigado por el concepto de “gerencia única”.

-       Deseo que todas las decisiones, al igual que se decide en las neumonías, politraumas, catástrofes, etc, con criterios “técnicos” (la mejor verdad, la mejor ciencia), en esta pandemia se hayan tomado las decisiones a nivel nacional, regional y local, las orientaciones estratégicas, desde criterios científicos, desde la mejor verdad en el contexto de desastre y tragedia en el que nos encontrábamos.

ECOGRAFÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ABORDAJE DEL POLITRUMATIZADO. PROTOCOLO Extended FAST (eFAST).

El Médico de Familia debe tener habilidades y competencias para el abordaje del paciente politraumatizado. Tanto en el medio hospitalario, como en el extrahospitalario (más si cabe), la actuación sistematizada, priorizando actuaciones que detecten amenazas inminentes para la vida del paciente, y su adecuado manejo, es la clave en el manejo de esta situación clínica, amenazante, caracterizada por su incertidumbre y dificultad de manejo.
La Ecografía en este contexto, junto con una exploración física sistematizada, es una herramienta fundamental, utilizando en este caso el protocolo "extended FAST", que permite detectar hemorragias abdominales intraperitoneales, hemopericardio, hemotorax y neumotorax. No podemos obviar sus limitaciones que son, principalmente, la enorme dificultad, casi imposibilidad, de detectar lesiones retroperitoneales, y ser una técnica operador dependiente.
En el siguiente vídeo, no libre de limitaciones técnicas en la imagen, se ejemplariza en un paciente supuesto la sistemática de la Ecografía "eFAST"

HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN PROCESOS DE PLANIFICACIÓN  ANTICIPADA:

A menudo tenemos contactos, tomamos caminos, enfrentamos situaciones que no son fáciles. Pero debemos tener presente que son esos momentos los que nos hacen especiales, dan valor específico a la ATENCIÓN PRIMARIA, como especialidad de "proximidad", en lo más íntimo, en lo más profundo, en lo más intenso...Y es entonces cuando debemos tener valentía, coraje y...

Cordialidad: o capacidad del profesional para hacer sentir a la persona que recibimos que es bienvenida. Sobre todo al inicio de la entrevista, momento en el que se acumula buena parte de la tensión emocional. Existe cordialidad cuando, por ejemplo:

-       Se sonríe en la recepción.

-       Se da la mano.

-       Nos presentamos si es la primera vez.

-       Nos dirigimos a la persona por su nombre

-       Se le invita a sentarse.

-       Se le mira con atención (dejando a un lado notas, ordenador, papeles…).

Calidez: esencialmente no verbal, es un tono emocional de agrado. Se muestra de las siguientes maneras:

-       Mirada directa a los ojos

-       Aproximación física

-       Posición relajada

-       Colocación frontal al paciente

-       Modulación y control del habla (paralenguaje)

Empatía: conocer los sentimientos de la otra persona y, de manera verbal o mediante comunicación no verbal, hacerlo entender: Tiene las siguientes funciones:

            Acomodación: paciente acepta su situación o sus emociones

            Apoyo: el paciente percibe que estamos de su lado.

            Conexión: confía en nosotros, nos entiende como agentes de “su salud”.

            Catártica: relación que permite la expresión libre de sentimientos.

            De cambio: cambia y mejora nuestra relación médico-paciente.

            Exculpatoria: pues permite que no exista vergüenza en la relación.

Respeto: Reconocimiento del que paciente tiene todo el derecho a pensar y opinar lo que quiera. El profesional respetuoso no hace juicios, pero no por ello renuncia a sus valores, ideológicos y éticos.

Es decir, respetar no es aceptarlo todo y concederlo todo.

Paciencia: “Sujetarse la lengua”. Lo contrario de impaciencia que, a menudo, lleva a la urgencia, la irritabilidad, y a la hostilidad. Ir despacio en vez de correr y, así, evitar que se embote nuestra curiosidad, y nuestra atención.

Asertividad: Capacidad para comunicar y expresar, de manera equilibrada y serena, de nuestras ideas y sentimientos, sin herir ni agredir a nadie, sin sentimientos ni emociones que surjan de la ansiedad, culpa o desde la ira.

El profesional asertivo presenta estas conductas no verbales:

-       Tono de voz cordial y firme.

-       Mirada franca a los ojos del paciente y familiares.

-       Posición abierta.

-       Mantiene la calma ante situaciones inesperadas.

-       Uso adecuado de las pausas y los silencios, sin dar idea de duda o vacilación.

Bibliografia:

Entrevista clínica en el contexto de un plan de voluntades anticipadas. FMC. 2019; 26(2):67-75