lunes, 25 de septiembre de 2017

Y que le vamos a hacer...

Desde que el Especialista me "volvió" a poner el tratamiento con Rasagilina ando mucho mejor (el "volvió" lo marca mucho al hablar, tanto que dudo si es cierta mi sospecha de que se está demenciando).
La señora N me lo explica, cuando acude fuera de cita y, además, con la "autoridad" de quien viene a explicarme algo...que yo no sabía.
Yo si sabía que tiene 2 hijas y un hijo con los que tiene una relación muy irregular. Yo se que, a pesar de que disimule, no sabe leer. Yo fui quien la diagnostico de Parkinson y no de una extraña  enfermedad del Cerebelo que mejoró con Levodopa lo que no había mejorado con Rasagilina. Yo se que presentó una miopatía hipertiroidea, con su TSH abolida, su CPK elevada y su franca debilidad en MMII. Yo se que no quiere ir a vivir con la única nuera que tiene, aunque se lo hagan todo, porque ella siempre ha sido la señora de su casa.
Yo fui quien supe que su Marido tenía una poliomialgia reumática, quien le evito volver a tener una Retención aguda de orina o quien le ha infiltrado sus Bursitis anserinas y sus hombros dolorosos. Quien diagnóstico la Fibrilación auricular y controló su frecuencia y le permitió salir de su casa, cuando el no podía ni moverse sin  boquear. Pero también les falto tiempo para decirme que con la Rifaximina del especialista había mejorado su diarrea...aquella que yo había relacionado con el sobre uso de Betalactámicos y Levofloxacino y me había llevado a recomendarle tomar leche sin lactosa y muchas manzanas...el Especialista les había dicho que sufría una enfermedad que "él le había diagnosticado" de Intolerancia a la Lactosa...y sobrecrecimiento bacteriano, y menos mal que habían ido al especialista.
Yo se que no les conceden más ayudas porque tienen "rentas de sobra", que no son capaces ya de valerse por si mismos, pero ellos quieren que los hijos vayan a su casa, no ir ellos a la de sus hijas, o peor aun ir a una Residencia y...gastarse sus ahorros.

Pero SOBRE TODO YO SE QUE SOY SU MÉDICO Y QUE LO SEQUIRÉ SIENDO, que me mueve mi deseo de servirles, de cuidarles, de velar porque jamás sufran lo que no les deba pasar debido al inexorable paso del tiempo y la crueldad de la naturaleza finita y la  apoptosis celular que es la parte visible de una entropía universal. YO SEGUIRÉ INTENTANDO QUE ENVEJEZAN SIN AMARGURA, SIN PRIVARLES DE UN ORGULLO que aunque me parezca a menudo injusto, en realidad, que me quita ni me pone que lo mantengan intacto, como una balsa en mitad de un mar agitado de incertidumbre que es lo que el futuro les depara.

Y no digo que, ahora, la Rasagilina no le vaya mal, aunque no sea medicamento esencial de la OMS ni esté recomendado en las guías del SESCAM/SEMFYC (creo que, sino fue la Cefuroxima 14 días que yo recomendé por los Nitritos positivos y los 500 Leucos por campo que no tuvieron en cuenta en urgencias...quizás, si la hubieran diagnosticado de Síndrome confusional...o un Parkinson evolucionado...pero que dejen a su Médico añadir...Agonistas dopaminérgicos, Ropinirol...¿no es eso?). Pero hoy me ha sorprendido el encaje que he tenido, sin torcer el gesto ni ensombrecerme la mañana. Quizás, por fin, me estoy haciendo mayor o, poco a poco, mejoró como persona, que me hace mucha falta, sobre todo en la humildad, dimensión no reconocida en el ámbito de la Calidad Asistencial pero imprescindible para afrontarla con auténtica honradez.

Hoy es tarde, no voy a repasar el Parkinson ni los Parkinsonismos "like" y/o Sd Confusional y/o Trastorno somatomorfo que, reconozco, en los rincones más oscuros de mi alma, es lo que deseo le haya ocurrido...porque ya digo que debería mejorar  yo como persona...Pero eso será motivo de otro texto.





domingo, 21 de mayo de 2017

INFILTRACIÓN DE LA BURSITIS ANSERINA O DE LA PATA DE GANSO.

Competencia y responsabilidad del Médico de Familia es la patología Crónica Osteoarticular. La más prevalente, la Artrosis y, característicamente la Gonartrosis. Complicación frecuente de la Artrosis de rodilla es la Tendinitis/Bursitis de la Bursa Anserina o de la "Pata de ganso".
En este vídeo se muestra la infiltración de una Bursitis anserina de una paciente mayor, afecta de Gonartrosis así complicada.


 
 
 
Anatomía y patogenia:
 
- "PATA de GANSO": Estructura formada por el extremo distal de los tendones del musculo Semitendinoso, del músculo Sartorio y del Recto interno, que insertan en la cara interna de la rodilla, por debajo de la interlínea medial articular, en la Tibia
 
Técnica:
 
- Con la rodilla en extensión o en semiflexión se busca en al cara interna de la rodilla el punto de máximo dolor.
- Se inserta la aguja, naranja, suavemente a cierta profundidad o hasta tocar el hueso y luego se retira unos milímetros y se realiza la infiltración en abanico.
- Se iniltrará, en una jeringuilla de 5cc, a mezcla de una ampolla de Celestone entera (2ml) y 2cc de Anestésico. 
 
Bibliografía:
 
- Técnicas de infiltración. AMF. Volumen 12m Número 10, monográfico, Noviembre del 2016

 
 
 
 
 

sábado, 29 de abril de 2017

ECOGRAFIA EN ATENCIÓN PRIMARIA:
A propósito de un caso de síndrome constitucional en un paciente con diagnóstico previo de cáncer de vejiga avanzado

Se trata de un varón de 90 años con diagnóstico de cáncer de vejiga desde hace 20 años. El resto de sus antecedentes son padecer enfermedad pulmonar obstructiva crónica, presentar hipertensión arterial, distimia, ser viudo y sufrir dolor y limitación funcional que se atribuye a artrosis. Hace 3 años, recién viudo, tras ingreso por sepsis de origen urinario en urología, se le ofreció tratamiento quirúrgico de su cáncer de vejiga que rechazo. Desde entonces se mantenía estable. Era su tercera recaída del tumor.
El paciente sufre, desde hace unos meses, numerosos episodios de retenciones de orina y hematuria que obligan al sondaje definitivo. Además, presenta un síndrome constitucional, por lo que se realiza ecografía que arroja la siguiente imagen.



Descripción:
En corte longitudinal y algo oblicuo, en hipocondrio derecho, entre las líneas axilar anterior y media clavicular, aparece una imagen hiperecogénica, con un halo hipoecogénico alrededor, pegada al diafragma, que es la típica imagen de la metástasis hepática (flecha roja).

Discusión:
Los pacientes de atención primaria son de su Médico, responsable siempre de ellos. Ante un motivo de consulta o queja tan compleja como la debilidad, cansancio y pérdida de peso, junto con sensación de malestar y enfermedad, además de la imprescindibles y mucho más importantes anamnesis y exploración física, la ecografía en manos del Médico de familia puede jugar también un importante papel. Más aun en pacientes pluripatológicos, ancianos y con esperanza de vida no superiores a 10 años en los que, para orientar el correcto manejo, los objetivos realistas de nuestras posibles intervenciones, a menudo nos falta mucha información que, como se ve en este caso, la ecografía orientada desde la clínica y el contexto, nos la puede aportar.

lunes, 24 de abril de 2017


ECOGRAFÍA EN EL EMBARAZO REALIZADA POR MÉDICOS DE FAMILIA


CONTINGENCIAS EN EL PRIMER TRIMESTRE:

Metrorragias en el primer trimestre:

Todas se consideran patológicas. Ocurre en un 20% de embarazos y un 50% de ellas acaban en abortos.

Cualquier hemorragia en gestante se considera patológica. Sus causas son:
- Amenaza de aborto.
- Embarazo Ectópico
- Enfermedad trofoblástica, mola...


  


Signos sugerentes de aborto:

Saco gestacional:
- Más de 20mm sin embrión, se asocia a mal pronóstico (más de 20mm sin visualizar saco vitelino, más de 25mm sin visualizar embrión es signo de aborto).
- Deformado, trofoblasto (reacción decidual) fino y débilmente ecogénico.
- Posición baja en cavidad endometrial

Latido embrionario:
- LCC>5mm sin latido

Biometría:
- No concordancia con la edad gestacional, no progresión.





Embarazo ectópico:

- Hemorragia vaginal.
- Dolor pélvico
- Abdomen duro
- Altura uterina < Edad gestacional
- Tacto vaginal, dolorosa palpación de cuello, masa anexial o en fondo de saco.

Criterios Ecográficos de Embarazo ectópico:

Específicos:
- Presencia de embrión vivo en anejos

Inespecíficos:
- Útero vacío
- Saco seudogestacional
- Líquido libre
- Masa anexa

Test de Embarazo positivo


jueves, 20 de abril de 2017

PAPEL DE LA ECOGRAFIA REALIZADA POR EL MÉDICO DE FAMILIA EN EL SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO

Los objetivos de la ecografía realizada por el Médico de Familia en un embarazo se concretan en 3 "momentos", a saber:
- Ecografía en el 1º trimestre,
- Ecografía en el 3º trimestre,
- Contingencias durante el embarazo que toman primer contacto con el sistema sanitario a través de su Médico de Atención Primaria.

ECOGRAFÍA EN 1º TRIMESTRE:
1. Confirmar el embarazo,
2. Identificar la localización y número de sacos gestacionales, es decir, embarazo único o múltiple y saber si la gestación es intrauterina o extrauterina/ectópica.
3. Determinar el tiempo de evolución del embarazo (Biometría embrionaria).
4. Dolor, sangrado, dudas y temores de la madre.

CONTINGENCIAS EN EMBARAZO:
Clínica:
- Metrorragias
- Dolor
Causas:
- Aborto
- Embarazo ectópico
- Neoplasia trofoblástica Gestacional.

ECOGRAFÍAS EN 3º TRIMESTRE
1. Descripción de la Estática fetal
2. Detección del latido fetal
3. Estudio de la placenta
4. Estudio del líquido amniótico

 

sábado, 21 de enero de 2017

¿Cómo prevenir la gripe?
La Atención Primaria es la solución.

     Se está hablando mucho de la falta de camas, de la  inoperatividad de los servicios de urgencias hospitalarias (SUH) y de la falta de previsión al aumentar drásticamente la demanda de servicios sanitarios ahora, con la llegada...del frio, que no sólo de la gripe.
     Yo, y creo que otros muchos, estamos de acuerdo sólo con la ultima de las quejas, la falta de previsión. Y además añado la falta de análisis y de sentido técnico de la decisiones estratégicas, en vez de sentido "político/estético".
     Porque los  SUH están para lo que están, y las camas hospitalarias la misma frase de perogruyo. Es decir, para pacientes que exigen un manejo y cuidado que no puede ser dispensado en su casa, por el mismo y por su familia (Educación para la salud, EpS) o con la ayuda de su Equipo de Atención Primaria (EAP).
     El fallo está, creo ó creemos, en la EpS y en la AP. Y es en esos dos puntos dónde las intervenciones de las autoridades sanitarias, económicas, políticas y aquellas orientadas a aumentar el prestigio de los sanitarios que "están fuera del hospital", serían mucho más eficientes (mas al menos que renovaciones tecnológicas de pruebas diagnósticas propias de hospitales de tercer nivel o la contratación de personal, por cierto, de manera muy precaria, para "bailar con la más fea".
   
    Cuando yo tenía 10 años, que no soy hijo ni sobrino de médicos, las gripes se pasaban en casa. Iban al ambulatorio las madres muy, muy, muy desesperadas. Había muchos menos abuelos. Los avisos a domicilio eran escasísimos y, un verdadero suceso que se relataba en familia durante meses. En aquel momento, Alma Ata, y las reformas, incluso políticas, se pensó…pero no se apostó con visión de futuro y con valor.

    No soy mal compañero, creo, y no soy mal ciudadano, no me parece mal que contraten corriendo a más médicos en urgencias, en plantas y abran más camas…me parece muy, muy, muy bien…Me quejo de que el problema está en el individuo, en las familias, y en las comunidades y, ese ámbito, es el de mi especialidad. Se quejaba un compañero que un abuelo con fiebre y con insuficiencia respiratoria no se podía quedar en su casa. Se quejaba de que se necesitaban más camas, más médicos en la urgencia, con criterios "más generosos de ingreso", más médicos y enfermería en el hospital…y yo le respondía que se equivocaba, que mi vocación era hacer ese y todos esos avisos, y quería luego poder revisarlos, y quería tener independencia para citar "en los extremos de mi agenda" a los griposos para que no contagiaran y quería tener tiempo para ir al colegio y a las Residencias de ancianos y al hogar del jubilado a explicarles lo que es la gripe, cuanto dura (una semana y, después, semanas de convalecencia a veces…) y los signos de alarma que obligan a consultar…al Médico…o al Puesto de Atención continuada (PAC).

    Y quiero un PAC con química seca (Strep A, PCR, DD, Tpn...), con un monitor de ECG para llevar al domicilio de un cardiópata conocido, con capacidad de dispensar, fácilmente (no tras 10 clicks de ratón y 15 minutos de procedimiento) oxígeno a domicilio para el abuelo con insuficiencia respiratoria, nebulizaciones con aire concentrado,  enfermería suficiente, dispuesta y hábil para mantener sueros en domicilio 2 días en varias casas a la vez sin que el Centro de Salud "peeete"…etc.

     Eso daría como resultado una Medicina digna, próxima a personas y familias, a comunidades y barrios, no alienante de individuos que transformamos en masas de personas asustadas, dependientes, infantilizadas, a veces desesperadas que acuden desbordadas a "Lourdes"…ó a Urgencias del Hospital.

    No soy técnico de salud, soy Médico de pueblo, pero creo que esas 2 apuestas, Educación para la Salud y Atención Primaria (más tiempo, más personal, más formación, más prestigio, MÁS COMPROMISO POR PARTE DE LOS SANITARIOS Y MÁS LIDERAZGO POR PARTE DE LOS MANDOS INTERMEDIOS,  autogestión y un poquito de tecnología sencilla y asequible) serían intervenciones, proactivas, más duraderas y fundamentadas que las actuales medidas reactivas, "cortoplacistas" y, a medio plazo, mucho más caras.