En esta nueva entrada comparto con vosotros el repaso que hoy lunes, y a propósito de un caso y las dudas que me generaron, el viernes, en Urgencias, he realizado.
Las fuentes "que soportan" este resumen las indico al final del texto.
Espero que sea de vuestro interés y, por favor, hacedme ver los posibles errores u opiniones discordantes que podáis tener.
SÍNDROME CORONARIO AGUDO Y CARDIOPATIA
ISQUÉMICA. Manejo antiagregantes, riesgo isquémico y hemorrágico, anticoagulación.
Doble
Antiagregación:
AGUDO:
a. SCASEST: AAS 250 +
Clopidogrel 300
b. SCACEST:
b.1 ICP Primaria: AAS
250 + Clopidogrel 600/Ticagrelor 180/Pasugrel 60.
b.2
Sin tratamiento de reperfusión, AAS 250 + Clopidogrel 75/Ticagrelor 90 cada 12
horas/Pasugrel 10mg.
b.3
Con tratamiento Firbrinolítico:
b.3.1
< 75 años, AAS 250mg + Clopidogrel 300mg
b.3.2
> 75 años, AAS 250mg + Clopidogrel 75mg.
CRÓNICO:
a. SCASEST: mantener, entre 9 y 12 meses, AAS 100 +
75 Clopidogrel/Tiagrelor 90 cada 12h/Pasugrel 10mg al día.
b. SCACEST:
b.2 Sin tratamiento de
re-perfusión: AAS 100+75mg de Clopidogrel /90 cada 12 de Ticagreor/Pasugrel 10
al d, 28 días.
b.3
Con ICP + STENT, AAS 100 + 75mg de Clopidogrel/Ticagrelor 90mg cada
12h/Pasugrel 10mg cada 24h, 12 meses
RESPECTO ANTIAGREGANTES “NUEVOS”
Ticagrelor:
Indicación ideal:
SCA en el momento y lugar óptimo para la doble antiagregación, sin riesgo
elevado de hemorragia, tanto si se va a hacer manejo conservador como coronariografía
Dosis de carga:
180mg
Dosis de manteniminto: 90mg cada 12 horas
Contraindicaciones absolutas: Administración de inhibidores potentes de CYP3A4, Insuficiencia
hepática, hemorragia activa e hipersensibilidad
Contraindicaciones relativas: Disnea
Pasugrel:
Indicación ideal:
SCA en el momento óptimo para la doble antiagregación, sin riesgo elevado de
hemorragia y con Anatomía coronaria conocida (no ha demostrado eficacia antes
de coronariografía; es decir, utilizar si se va a realizar cateterismo, idealmente),
Trombosis de Stent. Diabetes Mellitus.
Dosis de carga:
60mg,
Dosis de mantenimiento: 10mg/d ó 5mg si ajo peso.
Contraindicación absoluta: Anticoagulación crónica, AP de ACV ó AIT.
Contraindicación relativa: < 60Kg, > 75 años.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN SCA:
-
RIESGO ALTO:
o Inestabilidad
hemodinámica.
o Arritmias ventriculares
graves.
o Troponina T>0.1.
o Angina Postinfarto.
o Alteraciones persistentes
del ST.
o Angina recurrente con tratamiento
adecuado.
o Angina de reposo con
cambios en el ST>1mV durante la crisis.
-
RIESGO INTERMEDIO:
o Diabetes.
o Edad>70 años.
o Infarto de miocardio
previo o revascularización.
o Afectación e otros territorios
vasculares.
o T profundas en varias
derivacioes.
o Angina de reposo o
prolongada en las 24-48 horas previas.
o Angina de reposo con
descenso del ST<1mV.
o Troponina entre 0.01-0.1.
-
RIESGO BAJO:
o Sino existen los criterios
anteriores.
OTRAS:
Riesgo
Isquémico:
GRACE (alto
riesgo si >140) y TIMI
Riesgo
hemorrágico:
CRUSADE (alto
riesgo si>50)
ANTICOAGULANTES:
En el
SCACEST supeditado al criterio del hemodinamista que realizará la ICP Primaria,
y nunca con Fondaparinux, idealmetne con Enoxaparina. En el SCASEST en aquellos
en el que se haya estimado riesgo isquémico medio o alto, e idealmente con
Fondaparinux, aunque también se puede utilizar Enoxaparina.
Fondaprinux:
2.5mg
sc/24horas, salvo la primera dosis que puede ser sc. Indicado en el SCASEST con
riesgo isquémico medio o alto. Contraindicado en el SCACEST, y en el SCASEST
cuando se prevea ICP en menos de 120 minutos.
Enoxaparina:
se puede
utilizar en el SCASEST e, idealmente, cuando se prevea ICP en menos de 1290
minutos ó en el SCACEST previa ICP. Dosis de carga 30mg IV seguida de 1mg/Kg sc
a los 15 minutos, y luego 1mg/12h. En mayores de 75 años 0.75mg/12h. En ERC con
FG<30ml, 1mg/Kg peso cada 24 horas.
BIBLIOGRAFÍA, LECTURAS RECOMENDADAS:
-
Jimenez Murillo L,
Montero Pérez FJ, Medicina de Urgencias y Emergencias 6ª Edic.
-
Medicine. 2015;11(87):5209-13
-
FMC. 2019;26(3):138-47
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